Анализ дэнс-терапии при церебральной ишемии новорожденных детей

Клиническое наблюдение врача-неонатолога Т.С. Набиуллиной, роддом АР 5, Ижевск, Удмуртия

В соответствии с рекомендациями ВОЗ под термином «це­ребральная ишемия» понимаются преходящие и некласси­фицированные состояния головного мозга невоспалитель­ного генеза.

Церебральная ишемия — поражение головного мозга, обусловленное перинатальной гипоксией, проявляющей­ся полиморфной неврологической симптоматикой (угне­тение ЦНС, явления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, двигательные расстройства, судороги, ве­гетативные и другие нарушения). Церебральная ишемия вызывается различными нарушениями состояния матери, плаценты и плода.

Различают следующие этиологические факторы.

Материнские: токсикоз беременых, заболевания сердечно­сосудистой системы и гипертоническая болезнь, хрониче­ские заболевания почек и легких, эндокринные заболева­ния.

Низкий социально-экономический статус (подростковый возраст, профессиональные вредности, наркомания и ку­рение, нежелание иметь ребенка, недостаточное питание).

Плодные факторы: многоплодная беременность, врожден­ные пороки развития, хромосомные аномалии, генерали­зованные хронические внутриутробные инфекции, родо­вая травма и т. д.

Плацентарные факторы: нарушения кровообращения во время беременности и родов, аномалия развития плацен­ты, частичная отслойка плаценты и др.

Гипоксию плода классифицируют по типу, интенсивности, длительности и течению. Выделяют 4 основных типа кисло­родного голодания: гипоксический, циркуляторный, геми- ческий, тканевый.

По интенсивности различают: функциональную гипоксию, сопровождающуюся лишь гемодинамическими измене­ниями (тахикардия, АД и др.), метаболическую гипоксию (при которой уменьшенное снабжение тканей кислородом приводит к нарушению метаболизма), деструктивную гипо­ксию (вызывающую изменения в клетках).

По течению различают острую форму гипоксии — в родах (аномалия родовой деятельности и др.); легкую форму; среднетяжелую форму; тяжелую форму; хроническую — при осложненном течении беременности.

Целью данной работы является сравнительная характе­ристика ДЭНС-терапии у детей с легкой, среднетяжелой и тяжелой формами.

Материал и методы

Всего было обследовано и проанализировано 120 историй родов. 1-я группа — дети с легкой формой церебральной ишемии (40 пациентов).

Характеристика группы до родов. Анализ истории развития новорожденного выявил, что возраст матерей различен:

—   16-20 лет — 8 человек (20 %),

—   20-30 лет — 24 человека (60 %),

—   старше 30 лет — 8 человек (20 %).

Большинство составляют женщины среднего возраста, профессиональное большинство из них студенты и воспи­татели — 40 %, безработные — 7 %, что говорит о значимо­сти социально-экономического статуса.

От первой беременности родилось 24 ребенка — 60 %, от второй беременности — 8 детей (20 %), от третьей бере­менности — 8 детей (20 %).

Беременность на фоне гестоза первой половины беремен­ности — в 15 % случаев, второй половины — 35 %; сочетанный гестоз наблюдался у 10 % женщин.

Зеленые густые воды при вскрытии пузыря обнаружены у 40 % женщин; с запахом, как признаком ВУИ, — 15 %.

Длительный безводный период — 15 % случаев.

Интересно, что беременность на фоне анемии выявлена у 60 %, из них анемия 2-й степени в 15 % случаев и только 15 % женщин получали этиотропное лечение анемии.

Миопия зарегистрирована в 25 % случаев.

Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу — 30 %, по гипертоническому — 15 %, по кардиальному — 5 % случаев.

Таким образом, нарушения общего сосудистого тонуса определились в 50 % случаев данной выборки, что под­тверждает генез нарушения кровообращения системы «мать — плод» при гипоксии плода.

ОРВИ фиксировались у 65 % случаев в 1-ю половину бе­ременности и в 80 % случаев от общего числа во 2-ю по­ловину беременности. Это обстоятельство укладывается в теорию о том, что ОРВИ 1 -й половины беременности, осо­бенно в сроке до 16 недель, вероятно, способствует фор­мированию ВПР (Дж. Грэф. Педиатрия. Бостон, 1994), а во вторую половину беременности способствует нарушению фетоплацентарного кровотока.

Гайморит, тонзиллит, хронический гастрит, хронический гастродуоденит, миокардиодистрофия имели место в 90 % случаев. Здесь надо обратить внимание на работу участко­вых педиатров, преемственность в работе педиатра и тера­певта, узких специалистов.

Заболевания мочеполовой сферы (хронический сальпин-гоофарит, дрожжевой вульвовагинит, бактериальный вагиноз, эрозии шейки матки) выявлены в 70 % случаев. Хрони­ческий пиелонефрит, хронический цистит в 40 % случаев.

Только 10 % женщин из исследуемой группы не имели урогенитальной патологии. В остальных случаях фиксирова­лось следующее:

—   хламидиоз — 18 случаев (45 %);

—   микоплазмоз — 22 случаев (55 %);

—    цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — 16 случаев (40 %);

—   сочетание ЦМВИ и хламидиоза — 28 случаев (70 %);

—   хламидиоза и микоплазмоз — 12 случаев (30 %).

Таким образом, наличие инфекции у матери неоспоримо влияет на развитие у плода гипоксии (Н.П. Шабалов. Неонатология. Санкт-Петербург).

Роды через естественные родовые пути имели место в 90 % случаев. Осложнения родов в виде послеродового крово­течения были в 10 % случаев, преждевременное излитие околоплодных вод — в 45 % случаев. Кесарево сечение в 10 % случаев сделано по показаниям со стороны матери (предлежание плаценты, миопия высокой степени) и в од­ном случае по показаниям со стороны ребенка (угрожаю­щая асфиксия плода).

В периоде адаптации у 55 % детей выявилась гипербилирубинемия: в 30 % патологическая, 25 % физиологическая желтуха.

Уровень глюкозы в 1-й группе был определен у 34 детей (85 %). Неонатальная гипогликемия в первые сутки ди­агностирована в 65 % случаев. Бессимптомное течение — в 76,3 %; начальные клинические проявления обнаружены у 6 больных — 23,7% в виде вялости, гиподинамии, сухости слизистых. После коррекции уровня глюкозы клинические проявления исчезли у всех больных.

Токсическая эритема выявилась у 60 % новорожденных. Мастопатия в 15 %. Половой криз у 30 % детей.

Транзиторное тахипноэ новорожденных и лихорадка, мочекислый инфаркт не выявлены.

Физиологическая убыль массы тела в 85 %, патологическая (более 8 %) в 15 % случаев, что, вероятно, связано с боль­шим количеством первородящих женщин в этой группе и состоянием после кесарева сечения. Ни у одного ребенка не отмечалось расстройств пищеварения, нарушения со­сания, т. к. 90 % детей с первой минуты после рождения на­ходились вместе с мамой (система «Мать и дитя»).

Лабораторные исследования помогли выявить признаки ВУИ в виде лейкоцитоза, относительного нейтрофилеза (50% детей).

При повторном анализе крови на 7-е сутки уровень лей­коцитов нормализовался у всех детей. Количество IgMв 75 % случаев колебалось от 0,11 до 0,68 г/л (адекватный иммунный ответ); у 15 % детей определилась гипериммунноглобулинемия (более 0,90 г/л) как доказательство ВУИ. У 4 детей нулевые значения иммуноглобулина.

Анемии в первом анализе крови не было зарегистрирова­но ни у одного ребенка, в повторном анализе крови ане­мия 1 -й степени (гемоглобин — 140 г/л) выявлена у 2 ново­рожденных (в дальнейшем они переведены на второй этап лечения).

Полицитемический синдром выявлен у 15 % детей. Тромбоцитопения, лейкопения не выявлены. Геморрагический синдром не наблюдался.

Гипоксическая энцефалопатия в виде синдрома нейрорефлекторной возбудимости выявлена у 15% детей, синдром угнетения ЦНС у 10 % детей, гипертензионный синдром у 5 %; оживление сухожильных рефлексов в 7 %, мышечной дистонии в 7 %; тремор в 15 % случаев, усиление спонтан­ной двигательной активности в 10 %.

БЦЖ «М» сделана 36 детям (90 %). В 10 % случаев прививка не сделана по медицинским показаниям (гипербилирубинемия). Эти дети переведены на второй этап для дальней­шего лечения.

90 % детей были выписаны домой под наблюдение участ­ковых педиатров:

—   по 1-й группе диспансерного учета 0 детей,

—   по 2А группе Д-учета 25 % детей,

—   по 2В группе Д-учета 65% детей.

10 % детей переведены для дальнейшего лечения (цере­бральная ишемия, ВУИ, коньюгационная желтуха).

Всем детям взята кровь на ФКУ, ТТГ, АГС, муковисцедоз, галактоземию.

Особенности лечения: в остром периоде ДЭНС применя­ется как компонент комплексной терапии, на фоне назна­ченного лечения.

Методика ДЭНС

Проводилась обработка зоны позвоночника в режиме «Те рапия»,10 Гц, в течение 2 мин. Шейно-воротниковая зона обрабатывалась на частоте 77 Гц, УМ-2, 2 мин. Обработка зон стоп и кистей — на частоте 20 Гц, УМ-2, по 1 мин. Точка хэ-гу обрабатывалась по 1 мин. с каждой стороны. Курс ле­чения — 5 дней.

Во 2-й группе наблюдались дети со среднетяжелой степе­нью церебральной ишемии.

По возрасту также преобладали женщины среднего воз­раста:

— 16-20 лет — 10%,

— 20-30 лет —50%,

— старше 30 лет — 40 %.

Увеличилось число женщин старше 30 лет. Большинство из них трудились на заводе (35 %), безработные составляют более 20 %. Шесть из них встали поздно на диспансерный учет в женской консультации.

От первой беременности родилось 6 детей (15 %), от вто­рой — 14 детей (35 %), от третьей — 12 детей (30 %).

Социально-экономический статус ниже. Аборты и выкиды­ши зарегистрированы в 30 случаях из 40.

Беременность на фоне гестоза первой половины — 35 %, второй половины — 40 %, сочетанный гестоз в 12 случаях.

Зеленые воды — у 60 % женщин, длительный безводный период — у 15 %.

Анемия 2-й степени выявлена у 30 женщин, 24 из них на­ходились на стационарном лечении. Из всех страдающих анемией 20 % женщин не обследовались и не лечились.

ВСД по гипотоническому типу — 25 %, по гипертониче­скому типу — 20 %. Обращает на себя внимание высокий процент страдающих ЦМВИ: 28 женщин из 40 являлись носителями ЦМВ (70 %). Хламидиоз (положительная ПИФ- реакция) в 26 случаях (65 %). Микоплазмоз — 24 женщины (60 %). Гарднереллез — 4 женщины (10 %). Сочетание хла­мидиоза и микоплазмоза у 20 женщин (50 %). ЦМВИ в 80 % случаев также сочеталось с хламидиозом. Необходимо от­метить, что 6 женщин были не обследованы.и 4 отказались обследоваться на ЗППП.

Хронический пиелонефрит — у 25 %, ИМВП — у 20 %, дрожжевой кольпит — у 28 %. Эрозия шейки матки — у 25 %. Бактериальный вагиноз выявлен у 22 женщин (55 %).

Во второй группе не было ни одной женщины без инфек­ции мочеполовой сферы.

Роды на фоне хронической ФПН были у 32 женщин (80 %). Осложнение родов в виде послеродового кровотечения у 4 женщин (10 %), артериальная гипертензия, один из при­знаков гестоза — у 12 (30 %), эпизиотомия — в 60% родов.

На сроке 37-38 недель родилось 16 детей (40 %); 38-39 не­дель — 18 детей (45 %), 40-42 недели — 6 детей (15 %). Роды через естественные родовые пути были в 80 %, кесарево сечение в 8 случаях (миопия высокой степени, возраст, вы­раженная ФПН). При рождении у 12 детей фиксировалось 6-7 баллов по шкале Апгар (30 %), 4-7 баллов — у 8 детей (10 %). Заметно возрос процент детей, рожденных в асфик­сии, что совпадает с ростом ФПН, гестозов, уро- и экстрагенитальной патологии у женщин.

Адаптационный период имел следующие особенности. Угнетение сосательного рефлекса было отмечено у 4 детей (10 %), синдром срыгивания был отмечен у 8 детей (20 %, дети после асфиксии 1 -2-й степени), состояние нормализо­валось после 3 суток.

Убыль массы: до 8 % у 12 детей (30 %), 8-12 % у 22 детей (55 %).

Видно, что физиологическая убыль массы тела была толь­ко у 30 % детей, патологическая — у 70 % детей. Термоста­бильность отмечена у 30 детей (75 %). 10 детей плохо удер­живали тепло (был применен дополнительный обогрев). Транзиторной гипертермии не было. Токсическая эритема в течение 3 суток имела место у 30 %, половой криз — у 10 %, мастопатия у 5 %, краниотабес у 15 %.

Трофические расстройства в виде снижения эластичности кожи, шелушения в области стоп, легкое изменение про­порций тела в сторону увеличения размеров головы, ис­тончения ПЖК на животе и конечностях были выражены в той или иной степени у 30 % детей. Стигмы дисэмбриогенеза в виде кривошеи у 10 %, косолапость у 15 %, высокое небо у 10 %, гипоспадия у 5 % детей.

Гипербилирубинемия физиологического характера была отмечена у 4 детей (10 %), коньюгационная желтуха у 28 детей (70 %), причем затяжная желтуха более 10 суток у 6 детей (15 %).

Неврологические расстройства в виде синдрома повышен­ной нервнорефлекторной возбудимости у 8 детей (20 %), синдром угнетения у 12 детей (30 %), причем с угнетением акта сосания у 4 детей. Характерно наличие низкого мы­шечного тонуса в нижних конечностях, отсутствие опоры и рефлекса автоматической ходьбы, низкие сухожильные рефлексы у 16 детей (40 %), группа риска на развитие «мы­шечной каудальной регрессии». Судорожная готовность была отмечена 10 %, клонусы стоп у 3 %, увеличение окруж­ности более 1 см за 1 неделю у 2 %, синдром Грефа у 10 %, нистагм у 2 %, сходящееся косоглазие у 2 %, мышечная дис- тония у 7 %, спонтанный рефлекс Моро у 3 %, спонтанные вздрагивания у 2 %. Разнообразные соматовегетативные нарушения (мраморность, цианоз кожи) у 3 %.

По сравнению с первой группой — неврологические про­явления более выраженные по клинике и тяжести.

Лабораторная диагностика уровня гликемии была прове­дена всем детям (100 %) в первые сутки и 28 детям (70 %) на вторые или третьи сутки. У 4 детей была обнаружена вы­раженная гипогликемия — сахар 1,2 ммоль/л. Всем была проведена коррекция 20 % раствором глюкозы. Умеренная гипогликемия от 1,2 до 2,2 была у 8 детей (20 %). Гипергли­кемии зарегистрировано не было. Клинически гипоглике­мия проявилась у 12 детей (33 %).

Интересно, что при определении иммуноглобулина нуле­вые значения были у 20 детей (50 %) от общего числа, что говорит о несовершенном иммуногенезе или об отсут­ствии антигенной нагрузки, что маловероятно.

Полицитемический синдром выявлен у 20 детей (50 %), что говорит об активации эритропоэза при хронической вну­триутробной гипоксии плода или усилении распада эри­троцитов с фетальным гемоглобином. Анемия в первом анализе крови у 6 детей (10 %), во втором анализе у 10 де­тей (15 %), тромбоцитопения выявлена у 4 детей, причем у 2 детей стойкое снижение тромбоцитов было проявлением врожденного сифилиса.

Лейкоцитоз, нейтрофилезу 14 детей (35 %). Биохимические исследования выявили гипопротеинемию только у 6 детей (15 %), гипоальбуминемию у 8 детей (20 %).

БЦЖ сделана 28 детям (70 %).

У восьми детей временный медотвод от БЦЖ. Геморрагиче­ский синдром выявлен у б детей, все дети были обследова­ны на ФКУ и врожденный гипотиреоз.

Из данной группы только четверо детей были выписаны домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участковых педиатров:

—   по 1-й группе Д-учета — 0 %,

—   по 2А группе Д-учета — 30 %,

—  пo 2В группе Д-учета — 65 %;

—   по 3-й группе Д-учета — 5% детей.

18 детей (43 %) были переведены для дальнейшего лече­ния с диагнозом «церебральная ишемия».

Особенности лечения: в остром периоде ДЭНС применя­ется как компонент комплексной терапии на фоне назна­ченного лечения.

Методика ДЭНС

Проводилась обработка зоны позвоночника в режиме «Терапия», 10 Гц, в течение 3 мин. Шейно-воротниковая зона — 77 Гц, при УМ-2, 2 мин. Обработка зон стоп и ки­стей — 20 Гц, при УМ-2, 2 мин. Точка хэ-гу обрабатыва­лась по 1 мин. с каждой стороны. Обработка ушей: режим «77 10», по 1 мин. с каждой стороны. Зона проекции печени: «Терапия», 10 Гц, при УМ-2, справа налево, в течение 5 мин. Курс лечения — 5 дней.

В 3-й группе наблюдались дети с тяжелой степенью цере­бральной ишемии.

По возрасту женщины старше 30 лет составили 70 % от об­щего числа. Социально-экономический статус: безработ­ные — 40 %, учителя и студенты — 15 %.

От первой беременности родилось 2 ребенка (5 %). От вто­рой — шестеро детей (15 %), от третьей беременности — 8 детей (20 %).

Аборты и выкидыши отмечены у 12 женщин из 20.

Густые зеленые воды — 70 %, с запахом — 15 %; длитель­ный безводный период — в 25 % случаев.

Беременность на фоне экстрагенитальной патологии (тон­зиллит, гиперплазия щитовидной железы, хронический бронхит, гастродуоденит, колит) — в 100 % случаев, т. е. у всех женщин данной группы.

Гестоз первой половины беременности — 10 %, второй по­ловины — 70 %, сочетанный гестоз в 50% случаев.

Видно, что в данной группе возрос процент гестозов, осо­бенно второй половины.

ФПН диагностирована у всех женщин (100 %).

Заболевания урогенитальной сферы (кольпиты, вульвовагиниты, вагинозы, бартолиниты) — у 95 %. Хронический пи­елонефрит — 40%. ЦМВИ — 65%. Хламидиоз — 16 женщин (80%). Микоплазмоз — 14 (70%). Гарднереллез — 8 женщин (20%). Сочетание микоплазмоза и хламидиоза имело место у 20 женщин (60 %), ЦМВИ и хламидиоз — у 34 %, гардне­реллез и хламидиоз у 15 %.

В данной группе 4 женщины отказались от обследования на ЗППП, 4 не обследованы. Анемия обнаружена у 20 жен­щин (100 %) из всех обследованных, 2-й степени — 37,3 %.

На сроке 37-38 недель родилось 10 детей (25 %), 38-39 не­дель — 7 детей (15 %), 40-41 неделя — 5 детей (13 %).

Роды через естественные родовые пути наблюдались в 75 %, б женщин были родоразрешены путем операции кесарево сечения (выраженная ФПН, возраст, миопия, отслойка пла­центы)

В данной выборке не было ни одной здоровой женщины.

Особенности адаптационного периода: 20 детей (50 %) были приложены к груди на 3-е сутки, сосательная актив­ность была обнаружена только у 12 детей (60 %) от всех приложенных.

Через зонд в течение первых двух суток кормились восемь детей (40 %), постепенно в течение третьих суток все дети были приложены к груди. Синдром срыгивания у 12 ново­рожденных.

Геморрагический синдром в виде срыгивания «кофейной гущей» зарегистрирован только у 4 детей (10 %), что свя­зно со 100 % внутримышечной инъекцией викасола сразу после рождения.

Транзиторной лихорадки, токсической эритемы, полового криза не выявлено. Краниотабес имел место у 30 % детей, что говорит о более частом нарушении фосфорно-кальциевого обмена в данной группе. Выраженные трофические расстройства описаны у всех детей.

Сгигмы эмбриогенеза в виде кривошеи у 5 %, косолапости у 29 %, гипоспадии у 10%, низко посаженных ушных раковин у 10%, высокого твердого неба у 15 % и сандалевидной щели у 5 %, что указывает на связь дизэмбриогенеза с тро­фическими нарушениями плода.

Коньюгационная желтуха имела место у 25 детей (70 %), физилогическая — у 5% детей. Затяжной характер желтухи определился у 80 % больных новорожденных, что связано с нарушением ферментативной функции печени (дефицит глюкуронилтрайсферразы) и нарушением процесса конъ­югации у детей с гипотрофией.

Неврологические расстройства в виде синдрома угнетения ЦНС имели место, у 24 детей (60 %), синдром повышенной нейрорефлекторной возбудимости — у 8 детей (20 %); мы­шечная гипотония со снижением сухожильных рефлексов в нижних конечностях — у 24 новорожденных (60 %), в верхних — у 6 (15 %). Очаговая симптоматика в виде гори­зонтального нистагма, симптома Грефе — у шести детей (10 %), центральный парез лицевого нерва — у 2 детей (2,5 %), плавающие движения глаз — у 2,5%, упорные срыгивания — у 4 детей (5 %), тяжелые нарушения метаболиз­ма — у 3 детей (3,75 %), арефлексия — у 2,5 %.

Определение иммуноглобулина в 65 % случаев имело ну­левые значения, у 15 % (6 детей) — 0,10-0,26 г/л, у 20 % (8 детей) — 1,13-1,24г/л. Отсутствие адекватного иммунно­го ответа в большинстве случаев сопряжено с появлением в этой группе вялого, латентного течения ВУИ.

Анемия (гемоглобин 137-144 г/л) выявлена у 12 новорож­денных (30 %), полицитемия у 14 детей (35 %). В повтор­ном анализе крови анемия 1-й степени выявлена у 6 детей (15 %), гемоглобин ниже 120 г/л имел место у 2 детей (5 %). В 3-й группе увеличилось количество детей с анемией и из­менилась ее качественная характеристика.

Тромбоцитопения, лейкопения выявлена у 14 детей, что составило 35 %. Несовершенный эритро- и лейкопоэз, не­адекватный иммунный ответ характерны для детей этой группы.

Биохимические исследования показали гипопротеинемию в 30 % случаев, гипоальбуминемию в 30 %, протеинурия в полном анализе мочи была у 2 новорожденных.

ФКУ, ТТГ, А ГС, MBи Г взяты всем детям.

БЦЖ «М» сделано только 4 детям (10 %).

Особенности лечения: в остром периоде ДЭНС применя­ется как компонент комплексной терапии на фоне назна­ченного лечения.

Методика ДЭНС

Проводилась обработка зоны позвоночника в режиме «Те­рапия», на частоте 10 Гц, в течение 3 мин. Шейно-воротниковая зона — 77 Гц, при УМ-2, 2 мин. Обработка зон стоп и кистей — 20 Гц, УМ-2, 2 мин. Точка хэ-гу обрабатывалась по 2 мин. с каждой стороны. Обработка ушей: режим «77 10», по 1 мин. с каждой стороны. Зона проекции печени обра­батывалась в режиме «Терапия», на частоте 10 Гц, при УМ-2, справа налево, в течение 5 мин. Речевые зоны (подчелюст­ные зоны и область круговой мышцы рта) обрабатывали в режиме «Терапия», на частоте 20 Гц, 1 мин. Курс лечения — 7-10 дней.

Выводы

Адаптация новорожденных с церебральной ишемией име­ет свои особенности и требует индивидуального наблюде­ния неонатолога.

Характер исхода церебральной ишемии зависит от локализации и экстенсивности поражения мозга.

Полиморфизм неврологической симптоматики требует ин­дивидуальной методики ДЭНС-терапии.

Применение и время воздействия ДЭНС-терапии зависит от степени церебрального поражения головного мозга.

Чем раньше начато применение ДЭНС-терапии, тем менее выражены последствия церебральной ишемии, сокраща­ется время восстановления (на 3-4 дня в среднем).

 

twitter.com facebook.com vkontakte.ru odnoklassniki.ru mail.ru ya.ru pikabu.ru blogger.com liveinternet.ru livejournal.ru memori.ru google.com bobrdobr.ru mister-wong.ru yahoo.com yandex.ru
Оставьте комментарий!

grin LOL cheese smile wink smirk rolleyes confused surprised big surprise tongue laugh tongue rolleye tongue wink raspberry blank stare long face ohh grrr gulp oh oh downer red face sick shut eye hmmm mad angry zipper kiss shock cool smile cool smirk cool grin cool hmm cool mad cool cheese vampire snake excaim question

Комментарий будет опубликован после проверки

Вы можете войти под своим логином или зарегистрироваться на сайте.

(обязательно)