Случай выхаживания недоношенного ребенка

Клиническое наблюдение Г.А. Усмановой, врача УЗ-диагностики, ранее работавшей неонатологом-реаниматологом, г. Уфа, Башкортостан

История выздоровления

Желанный ребенок мужского пола М. от 6-й беременности, вторых преждевременных родов родился через естествен­ные родовые пути в сроке 26 недель массой 980 граммов, оценка по шкале Апгар на 1 балл.

Беременность протекала на фоне угрозы прерывания, хро­нической фетоплацентарной недостаточности, хрониче­ской внутриутробной гипоксии плода, хориоамнионита. По тяжести состояния ребенок с рождения переведен на аппаратную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), по­мещен в кувез, начата интенсивная терапия. Сурфактант в роддоме не вводился.

Через трое суток ребенок был переведен в отделение реа­нимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) городской детской клинической больницы № 17 г. Уфы с диагнозом:

Основной: врожденная генерализованная инфекция (пнев­мония, энтероколит).

Фоновый: респираторный дистресс-синдром 1-го типа.

Осложнения: пневмоторакс левосторонний. Полиорган­ная недостаточность (ОДН 3-й степени, парез кишечника, церебральная недостаточность, метаболические нару­шения).

Сопутствующие заболевания: недоношенность 26 недель. Экстремально низкая масса тела.

Состояние при поступлении в ОРИТН расценено как очень тяжелое за счет полиорганных нарушений. Степень угнетеня ЦНС — глубокое оглушение. Диффузная мышечная гипотония, адинамия, безусловные рефлексы орального и спинального автоматизмов угнетены, стволовые рефлексы и реакция на боль сохранены. Температура тела 32,8 °С.

Кожный покров бледный с массивными экхимозами, подкожно-жировой слой отсутствует, распространенные периферические отеки (патологическая прибавка 14 процентов).

Спонтанное дыхание отсутствует, аппаратное — проводится над всеми полями равномерно, из левой плевральной полости по дренажу аппарата активной аспирации воздуха - постоянный сброс воздуха. Экскурсия грудной клетки симметричная, снижена на фоне традиционной ИВЛ. Ребенок переведен на высокочастотную ИВЛ.

Тоны сердца приглушены, нежный систолический шум, ритм правильный, ЧСС 92 в минуту, АД 57/25 мм рт. ст., среднее АД 38 мм рт. ст., сатурация тканей 99 процентов, симптом бледного пятна — 4 сек. Темп диуреза снижен.

Живот симметрично умеренно вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика не выслушивается. Энтеральное кормление в роддоме проводилось в режиме трофического питания. Стул переходный зеленый после очистительной клизмы.

Диагноз подтвержден клинико-лабораторными и инстру­ментальными методами обследования. В OAK— при­маки системного воспалительного ответа, по кислотно-основному состоянию крови — декомпенсированный ме­таболический ацидоз, повышение уровня лактата, то есть достоверные признаки врожденной генерализованной инфекции.

В биохимическом анализе крови — метаболические на­рушения. На рентгенограмме органов грудной клетки — респираторный дистресс-синдром 1-го типа, пневмония, пневмоторакс слева. По данным нейросонографии (НСГ) — периинтравентрикулярное кровоизлияние 3 А степени, УЗИ органов брюшной полости — эхо-признаки пареза кишечника, УЗИ почек — эхо-признаки ишемической нефропатии. По данным ЭКГ — метаболические нару­шения в миокарде, по данным эхоКГ — открытый артери­альный проток, открытое овальное окно.

На фоне интенсивного лечения по стандартам, принятым в современной неонатологии, состояние ребенка постепен­но улучшалось, но снять с ИВЛ не удавалось. В ходе динами­ческого обследования на эхоКГ был выявлен гемодинамически значимый открытый артериальный проток (врожден­ный порок, который чаще встречается у недоношенных), по данным ультразвукового триплексного ангиосканирования (УЗТС) мозговых сосудов — признаки диастолического об­крадывания в бассейне средне-мозговых артерий.

В возрасте 5 недель ребенок был успешно прооперирован, но дальнейшие попытки перевода на спонтанное дыхание оставались безуспешными в связи с развившейся бронхо-легочной дисплазией тяжелой степени.

В 7-недельном возрасте по просьбе лечащего врача и с со­гласия родителей начата ДЭНС-терапия. Состояние ребен­ка остается тяжелым за счет сохраняющейся компенсиро­ванной острой дыхательной недостаточности 3-й степени по смешанному типу, ребенок на традиционной ИВЛ. При санации из эндотрахеальной трубки — слизисто-гнойная мокрота в умеренном количестве, кашлевый рефлекс удо­влетворительный.

Реакция на осмотр и любые внешние раздражители не­адекватная, резко негативная. Позу не удерживает, умерен­но выраженная мышечная дистония, рефлексы орального автоматизма снижены, спинального — угнетены. Термо­стабилен в условиях обогреваемого реанимационного столика. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Гемодинамические показатели стабильные, симптом бледного пятна 1 сек., оксигенация тканей удовлетворительная при 40%-м кислороде, темп диуреза адекватный. Масса тела 1350 г, плоская весовая кривая, кормление зондовое адап­тированной молочной смесью для недоношенных по 50 мл 6 раз в сутки (ребенок интубирован, сосательный рефлекс сохранен), стул зеленый после очистительной клизмы.

К началу ДЭНС по результатам обследования на рентгено­грамме и по данным компьютерной томографии органов грудной клетки — бронхолегочная дисплазия тяжелой степени, пневмония; по данным фибро-бронхоскопии — серозно-гнойный эндобронхит. По данным нейросонографии, субэпендимная киста справа, вентрикулодилятация как исход кровоизлияния. По данным УЗТС мозговых со­судов, вазоспазм в бассейне передних, средних и задних мозговых артерий (IR0,84 — 0,94). По УЗИ тимуса, акцидентальная инволюция тимуса.

Сеансы ДЭНС проводились 6-7 раз в сутки в первые 2 не­дели, затем 3-5 раз в сутки параллельно с общепринятой современной терапией (всего в стационаре ДЭНС прово­дилась в течение 5 недель). Обработка проводилась по ме­тодикам, предложенным в руководстве по ДЭНС.

На сеансах обрабатывались зоны легких, печени и кишеч­ника в прямой проекции и по су-джок на минимальной мощности, на частотах 77 и 9,4 Гц , иммунные зоны — на частоте 77 Гц. После экстубации особый акцент делался на яремной ямке, частота 7710 Гц. Универсальные и сегмен­тарные зоны обрабатывались в режиме «Тест» с обработ­кой в режиме «Терапия» латентных триггерных зон (ЛТЗ) на частоте 77 Гц по 1-3 минуты. При беспокойстве обрабаты­валась тригеминальная зона на 7710 или 6,3 Гц. Общая про­должительность сеанса варьировала от 10 до 20 минут.

Особенность работы с данным пациентом заключалась в возникновении некупируемой тахикардии после перво­го дня работы в области прямой проекции легких. В связи с этим последующие 4 дня работа осуществлялась с при­менением биологической связи матери и ребенка (про­цедуры проводились на матери с максимально возможным кожным контактом с малышом).

Через 11 дней от начала ДЭНС-терапии в связи с восста­новлением адекватного спонтанного дыхания ребенок был экстубирован и еще через 5 дней обходился без дополни­тельной дотации кислорода.

Мальчик стал адекватно реагировать на все манипуляции, сон спокойный, тонус мышц повысился, мышечная дисто­ния менее выражена, стал восстанавливаться сосательный рефлекс. Спонтанное дыхание адекватное, аускультативно — дыхание проводится равномерно, пуэрильное, хри­пов нет. Оксигенация тканей при самостоятельном дыхании адекватная. Показатели гемодинамики стабильные, темп диуреза адекватный. Энтеральное кормление усваивает в большем объеме, восстановился самостоятельный стул.

По данным лабораторно-инструментальных исследований также отмечалась положительная динамика. В анализах крови не отмечалось признаков воспаления, по нейросонографии — без структурных изменений, по УЗТС моз­говых сосудов — снижение выраженности вазоспазма (IR0,8-0,82), по данным УЗИ тимуса — признаки инволюции к выписке сохраняются, при выписке из стационара на рент­генограмме органов грудной клетки признаков бронхолегочной дисплазии, пневмонии нет (через 5 недель от нача­ла ДЭНС).

На момент написания истории болезни мальчику 1 год 9 месяцев. За прошедший период однократно в возрасте 9 месяцев ребенок перенес левостороннюю очаговую пнев­монию средней степени тяжести без осложнений. Восста­новление объема тимуса наступило к 11-месячному воз­расту. Подобные случаи восстановления тимуса после акцидентальной инволюции в доступной мне литературе не встретились.

twitter.com facebook.com vkontakte.ru odnoklassniki.ru mail.ru ya.ru pikabu.ru blogger.com liveinternet.ru livejournal.ru memori.ru google.com bobrdobr.ru mister-wong.ru yahoo.com yandex.ru
Оставьте комментарий!

grin LOL cheese smile wink smirk rolleyes confused surprised big surprise tongue laugh tongue rolleye tongue wink raspberry blank stare long face ohh grrr gulp oh oh downer red face sick shut eye hmmm mad angry zipper kiss shock cool smile cool smirk cool grin cool hmm cool mad cool cheese vampire snake excaim question

Комментарий будет опубликован после проверки

Вы можете войти под своим логином или зарегистрироваться на сайте.

(обязательно)